———届世界神经病学大会侧记之二 　附二医脑科、康复中心 王小同 2005-12-01 　　出血性脑卒中又称为颅内出血，是脑卒中的常见形式。虽然其发病率低于缺血性脑卒中，但是预后差，其死亡率和病残率均高于缺血性脑卒中，因此受到了重视。在18届世界神经病学大会上，有关出血性脑卒中的研究报告很多，有些很有启发。 　　关于出血性脑卒中病理、生理方面的进展。颅内出血占所有脑卒中的10－15％（在亚洲占30％）。最重要的病因是高血压，尤其是收缩期高血压，而年龄、男性、低胆固醇血症、酗酒、使用违法药物等也是危险因素。脑微小动脉瘤破裂、脑血管淀粉样变性也是颅内出血的主要原因。磁共振上的微小出血灶可能与脑动脉淀粉样变性有关。这种患者接受动脉溶栓治疗就很可能导致颅内出血。此外，口服抗凝剂相关的颅内出血也有增多的趁势，近年来，其发生率占原发性颅内出血的12％，这同口服抗凝剂的患者增多有关。 　　颅内出血的血肿周围的水肿是加重病情的因素之一。血肿周围水肿的发生、发展同基质金属蛋白酶增高，炎症介质和兴奋性谷氨酸释放，病灶中的血液本身的毒性以及血脑屏障破坏等因素有关。 　　关于颅内出血的预后，与许多因素有关。年龄大，出血量多，特定部位出血如脑室内出血或脑干出血等，简明神经功能评分低（格－兰氏评分），这些都是预后不良的指标。血肿量大于60毫升，伴有昏迷的颅内出血病人，死亡率高达90％。此外，间质金属蛋白酶增高，预后不良。关于颅内出血的预后还同治疗等因素有关，有研究表明神经重症监护病房可改善其预后。脑室外引流手术可降低其死亡率。由于颅内出血后，可能会影响脑脊液的循环，引起继发性脑积水，这也是预后不良的一个独立危险因素，因此脑室外引流手术可降低死亡率。 　　关于颅内出血的治疗，在于个体化的综合治疗。一方面是对因治疗，如口服抗凝剂相关的颅内出血治疗，首先要停用口服抗凝剂。另一方面，对症治疗，如控制血压、控制颅内压、控制血糖、抑制间质金属蛋白酶、防止再出血和预防并发症等。口服抗凝剂相关的颅内出血治疗，首先要停止使用该药物。有初步实验表明，应用局部重组纤溶酶原激活物治疗颅内出血，取得了较好疗效，同安慰剂相比，应用重组纤溶酶原激活物治疗能够使颅内血肿吸收加快，而且相当安全。 　　另一项多中心、随机、大样本、平行、双盲安慰剂对照的实验，其初步结果提示，应用rFⅦa治疗颅内出血也取得了较好疗效。90天后的随访表明，患者的死亡率下降，生存质量提高。 　　颅内出血的外科治疗也是令人感兴趣的话题。在理论上，颅内血肿清除手术可以预防脑组织移位，防止再出血、降低死亡率和改善生存者的生活质量。但是，另有一项长达10年的研究，1千多病例参加了实验，其中40％的患者得了脑叶出血。结果表明，颅内出血的手术治疗组和内科非手术治疗组，两组在死亡率和生存率方面，没有统计学意义上的差别。因此，颅内血肿清除手术的最终疗效还有待于进一步的观察。