慢乙肝患者需要抗病毒治疗吗？

 

一、  为什么要抗病毒治疗     

1、解读乙肝治疗总体目标

目前，医学界对慢性乙肝防治总体目标的共识是：最大限度地长期抑制或清除乙肝病毒，以减轻肝细胞炎症、坏死及肝纤维化，目的是延缓和阻止乙肝向肝硬化、肝癌等严重并发症发展，从而改善乙肝患者的生活质量。

2、抗病毒治疗的好处

乙肝抗病毒治疗的好处是：①抑制病毒复制，减少传染性；②改善肝功能；③减轻肝组织损伤；④减少或阻止肝纤维化以及由硬化所导致的肝癌；⑤提高生活质量。那些盲目追求将乙肝表面抗原转阴的“疗法”，是有把治疗目的建立在长期抑制乙肝病毒复制的基础上，只是追求暂时、表象“好转”，是不够全面的。

慢性乙肝治疗主要包括抗病毒治疗、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应症，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。因为乙肝是由乙肝病毒引起的，只有乙肝病毒复制被抑制，转氨酶就会恢复正常。所以，抗病毒治疗属于“治本”。

3、假如乙肝不抗病毒治疗

的确，并不是所有的乙肝病毒感染者都需要接受抗病毒治疗。那些“大三阳”携带者，肝功能正常的，还有非活动性乙肝表面抗原携带者通常不需要接受抗病毒治疗。但必须进行正规定期血液和B超等检查。但只要有抗病毒治疗的指征，必须接受抗病毒治疗。在我们生活中不难发现，很多乙肝病毒感染者已经需要抗病毒治疗却放弃正规的治疗，而常常服用偏方或保健品，或盲目的保肝、护肝，就会导致肝硬化、肝癌就会提前到来。

二、  抗病毒治疗时机和药物选择

4、抗病毒治疗时机的选择

究竟什么情况下应该进行抗病毒治疗呢？根据我国制定的《慢性乙型肝炎防治指南》，对慢性乙肝的抗病毒适应症做了如下建议：①e抗原阳性慢性乙肝，HBV DNA≥10⁵拷贝/毫升（e抗原阴性慢性乙肝≥10⁴拷贝/毫升）；②丙氨酸转氨酶（ALT）≥正常值上限的2倍；③如ALT<正常值上限的2倍，但肝组织显示Knodell HAI组织学活动指数≥4，或≥G₂炎症坏死。具有①并有②或③的患者应进行抗病毒治疗。

对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。此外，40岁以上的乙肝病毒感染者，特别是有肝硬化和肝癌的家族史，应该更加密切随访，必要时进行肝活检，以明确炎症和纤维化程度，积极给予抗病毒治疗。

5、哪些情况建议用核苷（酸）类似物

目前，在中国上市的核苷（酸）类似物有拉米夫定、阿德福韦脂、恩替卡韦和替比夫定。核苷（酸）类似物是口服用药，使用方便，安全性较好，一般情况下符合抗病毒治疗指征者均可使用。

核苷（酸）类似物直接抑制病毒，但存在耐药现象，要做好预防耐药和耐药后的“挽救”治疗。最好在核苷初治时选择强效、低耐药的药物，或通过“优化”治疗选择患者更合适的药物。

6、哪些情况建议用干扰素

干扰素分为普通干扰素和长效干扰素。干扰素疗程确切、应答适度、没有耐药现象，在发挥抗病毒治疗作用的同时还具有免疫调节作用，但不直接抑制病毒复制。干扰素会产生流感样症状、白细胞及血小板减少、情绪抑郁等不良反应，需要医生和患者认真对待。

优先选择干扰素的情况：①ALT升高超过正常值上限3－5倍而小于10倍者。②年龄轻，感染时间短（后天感染）。③无黄疸或血清胆红素小于正常值上限2倍。

干扰素禁忌症：失代偿性肝硬化、重型肝炎、正在妊娠的患者（男女都需要停用干扰素半年后才能考虑生育）等。控制较好的甲状腺功能亢进或低下、已控制的轻度抑郁症等患者，则需要在密切随访的条件下进行干扰素治疗。

医生和患者在确定和探讨治疗及用药方案时，应全面考虑各种药物的优缺点，选择最佳的适合“个体”的控制乙肝病情的治疗方案，尽快恢复乙肝患者的身体健康。

三、  抗病毒治疗的疗程和疗效

7、抗病毒治疗的疗程

慢性乙肝抗病毒治疗的疗程到底有多长？ 目前普遍认识是：慢性乙肝患者“使用核苷（酸）类似物治疗，疗程最短应在2年或2年半以上”。如果达到停药标准，经过巩固治疗，可以停药。采用干扰素治疗，疗程一般至少1年。6个月时如有应答，可继续治疗至1年或更长；如治疗6个月无应答，需要考虑改用其他抗病毒药物。

8、抗病毒治疗何时可停药

接受抗病毒治疗的乙肝患者除了关心疗效，最关心的就是何时能停药。停药需要有指标，下面分别从e抗原阳性慢性乙肝和e抗原阴性慢性乙肝两个方面来谈各自的停药条件。

l        e抗原阳性慢性乙肝。如果出现血清HBV DNA转阴，ALT恢复正常，e抗原血清转换，可作为停药的标准。到达这个条件后，干扰素还需要巩固治疗至少半年以上。核苷（酸）类似物需巩固治疗1年以上，在巩固治疗期间要求连续两次（每次至少间隔6个月）监测的HBV DNA、ALT、e抗原都与停药标准一致，那时才可停药。

l        e抗原阴性慢性乙肝。对于e抗原阴性慢性乙肝，如果刚刚出现血清HBV DNA转阴，ALT复常就停药，85%以上的患者均会复发。采用核苷（酸）类似物治疗的e抗原阴性慢性乙肝，在确保治疗1年后，当达到HBV DNA转阴，ALT复常时，此后还需要至少1年半的巩固治疗，当连续3次（每次至少间隔6个月）监测的HBV DNA、ALT、e抗原都与停药标准一致，那时才可试着停药，但要密切随访。

原则上说，达到以上条件时可以考虑停药。但是，无论是患者还是医师，都应该认识到达到以上条件只能看作是一个近期目标，或者是中间目标，病情还可能反复，也就是说，即使达到停药标准后停药的患者，仍然可能复发，一旦复发仍需要再治疗。e抗原阳性慢性乙肝的复发率为20%左右，e抗原阴性慢性乙肝的复发率要高得多。建议乙肝肝硬化患者不要轻易停药，否则病情可能会发生急剧变化，甚至影响生命。

9、随访是治疗的必要组成部分，也是治疗的延续

抗病毒治疗必须在有经验的临床医生指导下进行。在抗病毒治疗中，患者一定要按照医师的要求定期复查，按时随访。一般地说，在接受抗病毒治疗期间，每隔3个月应该进行肝功能和HBV DNA等项目的检查，以便确定应答情况、采用核苷（酸）类似物治疗的患者是否发生耐药、是否存在不良反应等。随访的结果是医师肯定当前治疗方案或调整治疗方案的重要参考。患者切不可看到随访结果“表现不错”，而擅自停药，必须认识到乙肝治疗的长期性。

符合停药标准而停药后，还要加强随访，以观察抗病毒治疗的效果。慢性乙肝容易复发，必须坚持定期有规律随访，及时发现复发情况，及时治疗。停药后的随访一般每半年做1次，随访内容包括肝功能检查、乙肝“两对半”、B超等。

对乙肝病毒感染者而言，随访应贯穿终身。对于正在抗病毒治疗的患者，随访既是治疗的必要组成，又是治疗后监测病情的延续。

应答不良者是慢性乙肝治疗中的难点，不可因应答不良而失望放弃抗病毒治疗。建议在专科医院有经验的医生指导下获取更理想的应答。